Мои пациенты часто удивляются, что я назначаю им лабораторные исследования крови, мочи, слюны и т. д. для определения показателей, о которых они никогда в жизни не слышали. Или они становятся настороженными, когда тестов слишком много.
Покажу, как это работает: цифровой портрет пациента плюс лабораторные исследования, назначенные по их результатам.
Например, пациент — крупный, рыхлый мужчина с большим животом. Он чувствует себя и выглядит «не очень хорошо»: бледен, вял, одышка. Делаю цифровой портрет.
— Измерения биоимпеданса показывают, что в его теле много жира и мало мышц.
— Эластичность сосудов низкая, как и уровень насыщения.
— Не испытывает стресса.
— Плотность костей нормальная.
Возникает ожирение, сосудистая дисфункция и проблемы с сердцем. При ожирении возможны жировой гепатоз, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа и гликированный гемоглобин. Причиной плохого состояния сердечно-сосудистой системы, скорее всего, является атеросклеротическое заболевание сосудов. Причиной низкого уровня насыщения может быть либо гликированный гемоглобин, либо низкий уровень железа в организме. Подозрение на анемию.
Какие анализы мне следует сделать?
По результатам предварительного диагноза назначаю лабораторные исследования.
— Расширенный биохимический анализ крови покажет значения маркеров жирового гепатоза, инсулинорезистентности, нарушений липидного обмена и риска развития атеросклероза.
— Анализы крови на уровень ферритина определяет размер запасов железа в организме. А он играет решающую роль в переносе кислорода в крови и содержится в молекулах гемоглобина; также входит в состав сотен ферментов. Ферритин представляет собой белковый комплекс, выполняющий функцию депо железа. Если железа в крови недостаточно, организм забирает его из депо – уровень ферритина падает. Плохой анализ содержания этого вещества предсказывает возникновение анемии и объясняет нарушения обмена веществ.
— Анализ крови «Индекс Омега-3» отражает содержание двух основных полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и является маркером эластичности мембран эритроцитов и риска развития сердечно-сосудистой патологии.
— Вы также должны получить результаты анализ содержания гликированного гемоглобина – основной показатель диагностики сахарного диабета.
— Анализы крови на уровень витамина B12: Дефицит является распространенной причиной гипоксии, анемии и окислительного стресса.
— Конечно, состояние больного в таком состоянии ухудшилось. уровень тестостерона, витамина D3 и уровня гормонов щитовидной железы — основные жиросжигатели (наряду с полиненасыщенными жирными кислотами омега-3). Об этом тоже нужно позаботиться…
И так далее. Заодно я нарисовал наиболее приблизительную картину диагноза. Но здесь важно одно. С помощью цифрового портрета пациента я могу быстро оценить:
— в каком состоянии находится больной, насколько хорошее или плохое состояние его здоровья;
— что следует лечить и какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения предварительного диагноза и проведения терапии.
а лабораторные анализы дали мне следующее:
а) подтвердить или уточнить предварительный диагноз, поставленный с помощью цифрового портрета;
б) помогают определить дозировку и продолжительность приема препаратов, назначенных для фармакотерапии;
в) после лечения позволяют мне убедиться в его эффективности (при сравнении результатов анализов, проведенных до и после терапии).
Чем еще полезен цифровой портрет?
Это обширное обследование, не стрессовое для пациента и достаточно быстрое. Он идеально подходит для мониторинга результатов терапии с течением времени. Допустим, мужчине назначен курс лечения ожирения и связанных с ним заболеваний, рекомендована диета и программа физических упражнений. Через месяц он приходит ко мне и говорит:
— Доктор, я принимаю таблетки и ухаживаю за собой, как вы советовали, но почему-то не чувствую никаких изменений.
«Ладно, — говорю, — давайте сравним ваши цифровые портреты до и после лечения!»
И через 20 минут он проходит еще один обширный осмотр оборудования в моем офисе. Я показываю ему результаты месячной давности и те, что получил только что:
— Смотри, ты похудел на два фунта жира. Увеличение мышечной массы на один килограмм. Насыщение крови кислородом увеличилось. Ваш уровень стресса снизился вдвое…
Пациент на мгновение задумывается, а затем отвечает:
— В целом я действительно стал чувствовать себя лучше. И вот я затягиваю ремень потуже, у меня с утра эрекция… И настроение хорошее!
А несколько минут назад он заявил, что результата от лечения нет!
Это важно как для пациента, так и для врача. Первый обретает уверенность в успехе, следуя указаниям врача. У него воодушевляется, и это очень помогает в лечении: повышается эффективность фармакотерапии и переход к здоровому образу жизни. И у доктора тоже хорошее настроение – довольный. Он видит, что все делает правильно: его указания дают хорошие результаты!
С другой стороны, может случиться и так, что цифровой портрет покажет, что никаких изменений к лучшему не произошло. Затем я снова провожу лабораторные анализы. И я вижу, например: гликированный гемоглобин с начала лечения увеличился, уровень инсулина тоже. Тогда уместно услышать слова доктора. Рихтера и сделать вывод: пациент не выполнил моих указаний!
О референтном диапазоне в результатах испытаний
Эталонные значения – это те, с которыми можно сравнить показатель (уровень лейкоцитов в крови, концентрация тестостерона, уровень ферритина, витаминов и т.д.) в твоем анализе. Считается, что если оно находится в пределах референтных значений, то беспокоиться не о чем, все в пределах нормы.
Но так ли это? Я объясню, как определяется эталонный диапазон.. Здесь медицина уступает место статистике. Тесты проводятся среди большой популяции здоровых людей, отобранных и сгруппированных по возрасту, полу и другим биологическим и физиологическим характеристикам. Полученные данные усредняются и получаются эталонные значения. Условно это норма. Затем учитываются статистические отклонения во всей популяции и получается референтный диапазон, который дает нам верхнюю и нижнюю границы нормы.
Но кто сказал, что в референтных группах тесты сдавали здоровым людям? На каком основании был сделан такой вывод? Как их обследовали? Насколько тщательно? А сколько лет назад? Когда не было современных методов исследования, обеспечивающих высочайшую достоверность результатов анализа? Более того, вероятно, никто не изучал геномы испытуемых и не оценивал данные их генетического паспорта (подробнее об этом в следующей главе).
Значения теста, выходящие за пределы референтного диапазона, не считаются патологическими. Они просто статистически ненормальны. И все же это точка опоры для врача; он рассматривает их как индикаторы вероятного заболевания.
Здесь решает сумма его знаний и умений. Настоящий врач постоянно учится, следит за научным прогрессом в медицине, знает новые стандарты, рекомендации последних международных конгрессов. Суждение выносится на основании его профессиональной компетентности, а не по показателю, выходящему за пределы референтного диапазона при анализе.
Именно поэтому я категорически против того, чтобы пациенты сами заказывали анализы, сдавали их в коммерческих лабораториях и интерпретировали результаты.
Позвольте мне сделать важную оговорку. Только один показатель в анализах у всех здоровых людей на Земле остается строго в крайне узком референтном диапазоне. Это pH крови, кислотность. Значение pH не должно быть ниже 7,37 и не выше 7,47. Даже незначительные нарушения этих ограничений приводят к тяжелым последствиям для организма. Недаром этот тест впервые проводят человеку, попавшему в реанимацию. Значения показателя ниже 6,8 и выше 7,8 несовместимы с жизнью.
Является ли результат теста «нормальным»?
Даже если показатель «норма», для конкретного человека с его индивидуальными особенностями это ничего не значит. Вот пример. Ко мне пришел мой старый друг, мужчина 45 лет, и на долгое время стал моим пациентом. Я никогда не видел его трезвым до начала лечения. Сигарету изо рта он не вынимал, а закурил одну от другой. Однажды я убедил его пройти тестирование. Так что бы вы подумали? Они оказались идеальными для мужчины его возраста! И чувствовал себя прекрасно, ни на что не жаловался. По его словам, каждый день он выпивал три литра пива и бутылку виски. И выкурил минимум две пачки сигарет.
Это явление можно было объяснить только генетически обусловленной высокой активностью естественной детоксикации. Я просто вскинул руки вверх.
Но когда даже такая прекрасная система очистки организма уже не могла справляться с потоком поступающих токсинов, здоровье моего друга рухнуло в одночасье. И он пришел ко мне на лечение.
Генетическая детерминация оставляет в каждом анализе отпечаток индивидуальных особенностей: гормонов, витаминов, ферментов и т. д.
Другой пример. Я знаю пациента, у которого уровень тестостерона в 60 лет составляет 30 нмоль/л. Это высокий показатель для своего возраста! Но здесь говорит геном. Уровень тестостерона определяется генетически. На протяжении всей жизни больного половые железы вырабатывают основной половой гормон интенсивнее, чем у большинства его сверстников. А клетки его организма сверхчувствительны к тестостерону и хорошо усваивают гормон. А представьте, если бы у этого мужчины уровень тестостерона упал до нижней границы референсного диапазона, не выходя за него – до 12 нмоль/л! Этот энергичный, жизнерадостный пожилой мужчина превратился бы в старика! И его анализ на тестостерон можно было бы считать нормальным!
В России нет андрологических паспортов. Но делать надо так: мужчина в 28 лет на пике своего физиологического развития сдает анализы. По крайней мере, по гормонам. (Ведь вы уже знаете, что они играют очень важную роль в процессе старения!) и записывайте свои результаты в такой паспорт. А когда придет время гормональной терапии, врач рассмотрит этот важный документ и проведет терапию с четко определенными целями лечения.
Причем с учетом индивидуальных, генетических особенностей физиологии пациента!
