Администраторам больниц, а также специалистам по стратегическому планированию и планированию учреждений на протяжении многих лет внушается, что смена мест оказания медицинской помощи приводит к снижению показателей использования отделений неотложной помощи, и эта тенденция сохранится в обозримом будущем.
Эти прогнозы основаны на идее о том, что по мере развития альтернативных вариантов оказания неотложной помощи, таких как центры неотложной помощи и розничные клиники, посещения отделений неотложной помощи с менее острыми состояниями будут перенесены в новые, менее затратные учреждения, что может привести к необходимости сокращения площадей в отделениях неотложной помощи.
Несмотря на хорошо документированный рост числа пунктов оказания неотложной и экстренной помощи, данные Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи (NHAMCS) и Американская больничная ассоциация показывают, что показатели использования ЭД растут, хотя из года в год рост замедляется.
Исходя из этой тенденции, отделениям неотложной помощи потребуется либо больше места, либо больше мест для ухода за пациентами (отдельные места, где принимают пациентов отделения неотложной помощи) и/или более эффективная работа для размещения большего объема пациентов в эквивалентном пространстве.
Демографические переменные, связанные с пациентом
Часть объема ОНП может перемещаться в другие места, но это изменение в значительной степени компенсируется другими переменными, такими как возраст, страховое покрытие, раса, местоположение учреждения и неудовлетворенный спрос на специализированную помощь, такую как услуги поведенческого здоровья. Сегментация данных по демографическим сегментам показывает, что некоторые группы населения приводят к более высокому использованию отделений неотложной помощи, в то время как другие сокращают использование ОНП.
Возраст: За последнее десятилетие в большинстве возрастных групп наблюдалось снижение показателей использования отделений неотложной помощи, за исключением двух групп: пациентов моложе 15 лет и лиц в возрасте 45–64 лет.
Наибольшее абсолютное изменение тренда наблюдалось в когорте детей до 15 лет, где объемы ОЭ увеличивались со скоростью 6,3 визитов на 1000 детей в год. В когорте 45-64 лет объемы ОЭ увеличивались со скоростью 3,4 визитов на 1000 взрослых в год.
Следует отметить, что хотя уровень использования отделений неотложной помощи для пожилых людей и людей пожилого возраста (65 лет и старше) снижается, быстрый рост населения в этой возрастной группе продолжает обуславливать высокий уровень использования отделений неотложной помощи, и можно ожидать, что он сохранится.
Тип страхования: В Соединенных Штатах в отделениях неотложной помощи наблюдается переход от смешанной группы пациентов с частной и государственной страховкой к преимущественно государственным застрахованным пациентам.
По данным NHAMCS, с 2008 по 2020 год процент посещений отделений неотложной помощи, оплачиваемых частной страховкой, снизился с 42 до 30 процентов, в то время как процент, оплачиваемый Medicaid/CHIP, увеличился с 24 до 37 процентов. (За этот же период количество посещений, оплачиваемых Medicare, увеличилось с 18 до 22 процентов, а количество посещений без страховки сократилось с 15 до 8 процентов.)
Раса: Сегментация уровня использования отделения неотложной помощи по расе раскрывает еще один пример неравенства, присутствующего в системе здравоохранения США. Данные NHAMCS показывают, что использование отделения неотложной помощи чернокожими американцами в два раза больше, чем белыми американцами и в четыре раза больше, чем другими расами.
Посещения отделений неотложной помощи чернокожими американцами составляют непропорционально большую долю всех посещений отделений неотложной помощи по сравнению с их долей в общей численности населения, и уровень их использования растет в пять раз быстрее, чем среди белых американцев.
Географический район: Поскольку большинство центров неотложной помощи расположены в мегаполисах, рост использования в этих районах, хотя и положительный, контролируется с течением времени и является менее выраженным, чем в районах, где другие альтернативы менее доступны. В неметропольных районах уровень использования отделений неотложной помощи гораздо более изменчив из года в год и, как правило, демонстрирует более быстрый рост.
Потребности в уходе за пациентами с более высокой степенью остроты в отделениях неотложной помощи
На высоком уровне потребности и соображения при планировании отделений неотложной помощи формируются еще двумя факторами: острота состояния и психическое здоровье.
После пандемии COVID-19 широко распространенная тенденция заключается в том, что пациенты, которые обращаются за помощью в отделение неотложной помощи, чувствуют себя гораздо хуже, чем раньше. Это может быть результатом того, что объем пациентов с низкой степенью остроты перетекает в альтернативные места оказания помощи, или, возможно, это обусловлено выбором отложить оказание помощи во время пандемии.
В любом случае последствия ощущаются в отделении неотложной помощи и приводят к увеличению продолжительности пребывания в стационаре, поскольку пациентам с более тяжелым течением заболевания требуется больше ресурсов для лечения, таких как дополнительные анализы, услуги визуализации или процедуры.
Наконец, хотя всплеск посещений наблюдался и до 2020 года, пандемия увеличила объем пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи за неотложной психиатрической помощью.
В соответствии с Центры по контролю и профилактике заболеваний's Еженедельный отчет о заболеваемости и смертностиБеспрецедентный рост был отмечен, особенно среди детей и подростков: доля посещений по вопросам психического здоровья увеличилась на 24 процента и 31 процент соответственно.
Особые потребности пациентов с нарушениями поведенческого здоровья открывают возможности для улучшения планирования и проектирования отделений неотложной помощи, что может принести пользу как группам пациентов с медицинскими, так и поведенческими нарушениями.
Описанные выше тенденции обусловливают необходимость по-новому взглянуть на проектирование отделений неотложной помощи, включая:
Оптимизация ED
Часто ED является самым большим смежным пространством, необходимым в кампусе, и запускает проекты, когда требуется расширение. Поэтому крайне важно, чтобы группа планирования тщательно исследовала и использовала все доступные данные, чтобы точно определить, сколько пространства необходимо.
Демографические оценки, анализ конкурентов и исторические тенденции объемов, полученные из электронных медицинских карт (ЭМК), являются отправной точкой для формирования прогнозов объемов.
Однако для определения правильного количества мест в отделениях по уходу за пациентами в будущем также необходим критический анализ текущих показателей операционной деятельности, а именно средней продолжительности пребывания в стационаре, полученных с помощью данных электронных медицинских карт.
Группа планирования не должна полагаться на статус-кво, если он не соответствует контрольным показателям. Наряду с руководством отделения неотложной помощи, текущие операции должны быть критически проанализированы, чтобы определить области, в которых можно внести коррективы, которые могут улучшить продолжительность пребывания.
Эти цели можно объединить с прогнозами объемов будущего состояния, чтобы получить информацию об общем количестве позиций и, следовательно, площади, необходимой для реализации запланированного сценария.
Альтернативные схемы сортировки
Традиционная модель сортировки выглядит следующим образом: после того, как пациент прибывает в отделение неотложной помощи и регистрируется в зале ожидания, медсестра проводит сортировку пациента, а затем возвращает его в зону ожидания. После вызова пациента помещают в большую или маленькую комнату/отсек, и он остается там на протяжении всего пребывания.
Хотя эта модель хорошо зарекомендовала себя в здравоохранении на протяжении многих лет, она, возможно, уже не является лучшей моделью для возросшего количества пациентов с острыми состояниями, поскольку в условиях большого наплыва пациентов она может быть подвержена ошибкам.
В некоторых системах здравоохранения внедряются другие варианты сортировки пациентов в отделениях неотложной помощи, такие как базовый разделенный поток (пациент перемещается из зоны регистрации в горизонтальные или вертикальные зоны оказания помощи), разделенный поток с гибридной сортировкой, зона быстрой оценки (большое помещение с отсеками для откидывающихся кресел) и вытягивание в бесконечность (пациенты получают начальные показатели жизненно важных функций и перемещаются в зону сортировки с откидывающимися креслами для оценки и назначения лечения или траектории ухода).
Эти модели используются для ускорения принятия решений, более эффективной сортировки пациентов и распределения ресурсов среди наиболее острых случаев, а также более быстрого начала процесса лечения, особенно в отделениях неотложной помощи с большим потоком пациентов.
Некоторые из этих подходов используют нетрадиционные и часто меньшие по размеру ключевые планировочные единицы для лучшего использования ограниченных пространственных ресурсов. Проектирование операций и физического пространства в тандеме может позволить разместить больше позиций по уходу за пациентами на той же площади.
Структурирование ED для гибкости
В зависимости от процесса сортировки и степени тяжести состояния пациентов в отделении неотложной помощи можно обеспечить гибкость пространства, используя как вертикальные, так и горизонтальные положения.
В то время как правильный баланс должен быть определен путем понимания конкретного набора острых состояний в учреждении, вертикальные положения предлагают множество преимуществ. Например, проводя сортировку в креслах-реклайнерах, улучшение ухода может начаться немедленно.
Эти положения также обеспечивают более плавный поток для пациентов с низкой степенью остроты, которым может не потребоваться находиться в горизонтальном положении во время пребывания. Наконец, поскольку эти положения занимают меньше места, чем кровати (требуя примерно на треть меньше места), они могут увеличить пропускную способность, когда расширение физического пространства отделения неотложной помощи не является вариантом.
Важно, чтобы эти места были запланированы заранее, с достаточным пространством — около 80 чистых квадратных футов на одно отведенное кресло — чтобы они не прерывали поток пациентов в отделении и не мешали процессам оказания помощи.
Кроме того, необходимо обеспечить гибкость для преодоления кадровых проблем, особенно в отделениях, где наблюдается большой разброс в объеме. Конструкция капсулы может позволить персоналу контролировать все позиции пациентов с центрального поста медсестер.
Однако если отсеки физически разделены, это может ограничить возможность расширения и сокращения открытых позиций, поскольку сотрудники не могут видеть из одной области в другую. Вместо создания физических барьеров, проектирование по центральному, унифицированному шасси и последующее его операционализация в «зонах» дает гибкость для открытия новых позиций, не дожидаясь, пока весь отсек будет достаточно укомплектован персоналом.
Достойные модели ухода
По данным, почти 15 процентов всех посещений отделений неотложной помощи связаны с проблемами поведенческого здоровья. Добродетельорганизация здравоохранения, принадлежащая врачам, однако традиционная структура отделения неотложной помощи не очень подходит для лечения таких пациентов.
Пока эти пациенты ждут оказания помощи в общем отделении неотложной помощи, лечение часто не начинается до тех пор, пока не станет возможным их размещение в стационаре/учреждении.
Неотъемлемые риски и факторы стресса в отделении неотложной помощи, такие как потенциальный доступ к предметам, которые могут быть использованы для нанесения себе вреда, а также какофония сигналов тревоги и других пациентов/врачей, могут усугубить их состояние.
Пациенты психиатрического профиля могут занимать койки в отделениях неотложной помощи в течение значительного времени, поскольку они часто подлежат психиатрическому пребыванию, а также из-за дефицита соответствующих стационарных вариантов перевода этих пациентов на лечение. В результате смешивание медицинских и поведенческих групп часто приводит к увеличению продолжительности пребывания для обоих типов пациентов.
Создание специализированных помещений, таких как кризисные отделения в смежной или выделенной секции отделения неотложной помощи или отделение EmPATH (экстренная психиатрическая оценка, лечение и исцеление), которое оказывает неотложную помощь пациентам с неотложными расстройствами поведения в терапевтических условиях, может помочь улучшить обслуживание таких пациентов, одновременно снижая нагрузку на все отделение.
Инвестирование в планирование ED
Отделение неотложной помощи часто служит входом в больницу, поэтому дизайн этих помещений является одним из важнейших элементов успешного проекта учреждения.
Процесс планирования, включающий знание самых последних тенденций, эмпирические данные, а также мнение руководства и перспектив отделения, может помочь гарантировать, что созданное учреждение предоставит всем пациентам наилучшие условия для выздоровления.
Джилл Барбаро, магистр искусств, специалист по стратегическому планированию в Советники по массивам (Коншохокен, Пенсильвания) и до него можно добраться по адресу [email protected].
