Во время Второй мировой войны воздушный корпус армии США зависел от своих бомбардировщиков B-17, чтобы нанести невероятный ущерб против держава в Европе. Эти «летающие крепости» считались необходимыми для победы в войне в Европейском театре, но у них была одна большая проблема. Несмотря на технически продвинутый дизайн самолета и обеспечение эффективного обучения для молодых пилотов, ответственных за их управление через военные зоны, слишком много разбились при посадке, уничтожении машин и часто убивая пилотов и команду.
Первоначальные расследования аварий B-17 пришли к выводу, что несчастные случаи были получены в результате ошибки пилота, а армия инвестировала в обучение и переподготовку пилотов. Тем не менее, аварии продолжались. Затем Альфонс Чапанис, молодой психолог, который присоединился к аэробной лаборатории армейского воздушного корпуса в 1942 году, заметил, что переключатели для закрылков самолета и шасси были смежными на приборной панели и по -видимому — но радикально отличающиеся по функции.
Это было слишком легко для пилотов-стресса и утомления в нерабочее время боевого полета-чтобы перевернуть не тот переключатель, пытаясь получить B-17. Проект самолета не смог объяснить вероятность нормальной человеческой ошибки. Чапанис предложил изменить ручки, чтобы одна была треугольной, а другой был сферическим, что позволяло пилотам легко дифференцировать. Это небольшое изменение в дизайне привело к немедленному и существенному снижению количества аварий B-17. (Узнайте больше о Чапанисе и его влияние на дизайн устройства).
В то время как большая часть здравоохранения не предоставляется в зонах военных действий, лидеры компании здравоохранения и устройства признают, что уход часто оказывается в ситуациях с высоким уровнем риска. Несмотря на элегантные усилия по проектированию безопасного использования, строгих стандартов и нормативных требований от Управления по контролю за продуктами и лекарствами и стандартами, а также множество тренировок медицинских работников, многие признают, что есть еще место для обеспечения того, чтобы клиницисты были «переворачивают правильный переключатель» при использовании медицинских устройств.
Встреча Ага и Аами
Ранее в этом году Американская ассоциация больниц (AHA) и Ассоциация по продвижению медицинских инструментов (AAMI) собрали небольшую группу, состоящую из лидеров больниц и систем здравоохранения, производителей устройств и лидеров политики, чтобы изучить, как сделать устройства более безопасными по дизайну. Их энергия и приверженность были ощутимы. Участники были бодренны и оспаривали общую цель создания устройств, которые можно было бы использовать легче, эффективно и безопасно использовать.
Встреча началась с презентаций, установленных на столах, чтобы убедиться, что все участники понимали перспективы друг друга. Клинические лидеры описали стрессы и отвлекающие факторы оживленной больничной среды, которая мешает персоналу использовать устройства, как предполагали дизайнеры, в том числе их личный опыт устройств, участвующих в почти промахах или мероприятиях по безопасности. Производители обсудили свои строгие процессы для проектирования, тестирования и предоставления инструкций по обеспечению безопасного использования. Лидер AAMI описал роль стандартов в повышении безопасности, а бывший чиновник FDA рассказал о роли регулирования, надзора и постмаркетного надзора в содействии безопасности. Затем группа ворвалась в междисциплинарные группы с направлением для выявления практических, действенных путей, которые дополняют или заменяют текущие действия и приводят к лучшей безопасности по дизайну.
3 ключевые выводы из разговоров
- Пользователям и производителям нужна лучшая информация. Инженеры и пользователи должны иметь возможность обмениваться подходящей информацией, чтобы сделать улучшения дизайна, которые решают проблемы с использованием использования. Прямо сейчас они плохо подключаются. Поставщики медицинских услуг часто обнаруживают проектную проблему с частью оборудования при проведении анализа основной причины, а затем сообщают эту информацию в организацию по безопасности пациентов, но эта информация не доступна производителям. Производители получают информацию из баз данных FDA, но они могут не иметь достаточной информации, чтобы точно понять, как дизайн устройства, возможно, способствовал нанесению вреда пациентам или информировать проектные изменения, которые могут предотвратить его в будущем. Наконец, отчеты о надзоре после рынка часто медленно достигают производителя, ограничивая их способность своевременно изменять дизайн.
- Работа, как и воображается, отличается от работы, как и в этом. При разработке каждого конкретного продукта инженеры представляют клиническую среду, в которой он будет размещен, планируйте строгое обучение медицинских работников, которые будут управлять им и создавать комплексные руководства по инструкциям. Специалисты здравоохранения используют расширяющийся и вращающийся панопл устройств каждый день, и их способность обучаться на каждом из них, помните, что тренировка и использование его в момент возникновения потребности пациентов радикально отличается от того, что представлял дизайнер. Лучшая связь между пользователями и дизайнерами — единственный способ помочь дизайнерам предвидеть, как будут использоваться их устройства.
- Существует естественное напряжение между инновациями и опытом, который способствует безопасному использованию устройства. В занятой клинической среде клиницистам трудно не отставать от всего, что они должны учиться, но производители устройств могут захотеть вносить обычные улучшения программного обеспечения или пользовательского интерфейса своих устройств, чтобы обновить восприятие устройства. Честные дискуссии о том, как намерены производители инновационных устройств, и о том, как изменение будет работать в оживленной клинической среде, необходимо для обеспечения того, чтобы инновации были лучше способствовать безопасности и в идеале снижают притяжение к уже растянутой умственной способности клиницистов. Кроме того, нормативно -правовая база должна поддерживать этот баланс между инновациями и безопасностью, распознавая и создавая безопасные таблицы и песочницы, в которых для продвижения прогресса.
Одним из действенных элементов, который вызвал интерес, была возможность создать возможность для инженеров -производителей принять участие в реакции больницы на событие безопасности пациента. Заинтересованные стороны по всему спектру согласились с тем, что открытый распределение того, как дизайн может способствовать событию, жизненно важно для создания изменений, необходимых для обеспечения более безопасного использования и снижения вреда пациентам. Ага и Аами стремятся работать над тем, чтобы сделать эти разговоры реальностью как часть наших постоянных усилий по обеспечению более безопасной помощи.
Нэнси Фостер является вице -президентом AHA по политике качества и безопасности.
